| 标题：区医疗保险事业管理局2017年度工作总结及2018年工作谋划 |
| 区医疗保险事业管理局2017年度工作总结及2018年工作谋划 2017年，我区医疗保险工作在区委、区政府和上级主管部门的正确领导和支持下，在全区广大医保工作者的努力下，从实际出发，以落实民生工程为核心，以把握稳定和发展为重点，较好地完成了上级下达的各项目标任务，同时又保障了全区广大参保对象的基本医疗需求，为促进我区经济发展，维护一方稳定，构建和谐广丰作出了应有的贡献。 截止11月底，我区城乡居民基本医疗保险共参保85.6974万人，其中建档立卡贫困人口24648人，低保26531人，特困供养人员1296人；征缴城乡居民基本医疗保险基金50238.37万元，其中国家、省、市财政补助 32742.56万元，区级财政补助5118.57万元，个人缴纳基金12123.5万元，其他收入253.74万元。1-11月份，累计支付城乡居民基本医疗保险基金43286.61万元，其中住院统筹基金支出 39070.69万元，门诊统筹基金支出4215.92万元。城镇职工医疗保险共参保31686人，城镇职工医疗保险基金征缴9222.86万元，其中统筹基金4560.03万元，个人账户代扣4662.83万元；城镇职工医疗保险基金共支出7285.67万元，其中统筹基金支出3656.94万元，个人账户支出3628.76万元。 总体看来，今年我局医疗保险各项工作进展顺利，医疗保险基金运行平稳。现就2017年工作总结及2018年工作谋划汇报如下： 一、工作进展情况 （一）按时并轨，全面完成城乡居民基本医疗保险整合工作 2017年1月1日起，我区原城镇居民医保 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略1132字，正式会员可完整阅读）…… 四是实行查房制度和对参保患者回访制度。从严稽核各项费用，组织专人，定期不定期调阅联网数据、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。通过现场查看，病房访视、电话、入户回访等多种形式进行全方位监控，纠正医疗机构医保管理和运行中的不规范行为，有效遏制了个别医疗机构挂床住院，小病大治等违规问题。截止11月份，对定点医院共稽核96次，稽查违规资金计518345元，其中处理了17家医院，追回违规资金296013元，查实了6起冒名顶替行为，拒付医疗费用金额5.3万元，并对7名定岗医师作出扣分处理。促进了各定点医疗机构的自律意识，规范了医保运行，保护了患者利益。 五是实行“六参数”复合结算方式对定点医疗机构的住院费用、目录外用药、大型检查和不合理检查治疗进行有效控制，做到了对定点医疗机构全方位、全流程的监管。“六参数”是衡量医院综合医药费用高低的重要指标，为有效降低医药费用，我们根据医疗机构级别、技术水平、上一年度的住院总费用、次均费用、住院报销等情况，重新调整了“六参数”标准，实行宏观监控，按月通报，哪一家定点医院哪月费用超标明明白白，从而把医院内部费用的控制责任交给院长，增强了监管的科学性和可操作性。对超标部分，医保经办机构不予支付，由定点医疗机构承担。通过这一措施的实施，确保了费用控制落到实处，医疗机构真正做到了因病施治、合理检查、合理用药、合理治理、合理收费，取得实效。 同时，城乡居民基本医疗保险实行定岗医师管理，如医保定岗医师违反医保规定，暂停或取消其医保定岗医师资格，其所诊疗的参保患者医药费用不列入医保报销，报销费用由经治医院及经治医师负担，取得较好的控费效果。 六是继续加强意外伤害责任方外调勘查工作。为掌握第一手材料，外伤核查股对全区意外伤害实行100%调查核实，对外伤病人做到医院、患者事发地取证等几方面的结合，专门组织工作人员深入走访调查了解外伤的经过，保证外伤经过的准确性。经过调查发现打架斗殴、酗酒、自杀、自伤、自残及有第三方责任等造成伤害的医药费一律不予报销。截止到目前，查实不在基本医疗保险范围内并予以拒付的外伤医疗费达1000余人次,涉及医疗费用高达1500万余元。 （四）率先开发健康扶贫系统软件，建立医保“一站式”服务窗口 工欲善其事，必先利其器。可以说，信息系统是医保工作中的生命线。根据区领导指示，由区医保局牵头，由区财政安排专项费用开发健康扶贫系统软件。 4月底，区政府组织相关部门赴赣州市于都县、会昌县学习考察健康扶贫工作的经验。赣州是请外面的软件公司进行健康扶贫系统软件开发，但考虑到其他软件公司熟悉医保政策需要时间，且费用不低。我们决定与开发医保软件的工程师联系，希望他能开发健康扶贫软件，这样可以节省熟悉医保政策的时间。当时正值整合后的医保系统尚在不断完善中，也很难挤出时间开发健康扶贫软件。为让贫困对象能更早方便的享受待遇，经过我们与软件工程师的多次沟通，5月15日健康扶贫系统软件正式提前投入使用。在全市率先实现一站式结算，开全市建档立卡贫困人口个人自付部分不超过10%的先河，建档立卡贫困人员因健康扶贫政策真正得到了方便和实惠。 我局单独设立“一站式”服务窗口。在区外医院住院的建档立卡贫困人口，城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、重大疾病医疗补充保险、民政大病救助、政府暖心工程五道保障线均在医保局设立的“一站式”服务窗口报销，不用建档立卡患者多“跑腿”。同时全区各级定点医疗机构全面建成、投用“一站式”服务窗口，此项举措极大地推动了基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、民政救助、政府暖心工程五项惠民服务落实进程，通过对患者入院时身份认定、合理确定结算程序、及时足额拨付患者垫付资金、明确医疗机构责任、确保患者出院时及时享受各项医保、民政救助等优惠政策，极大限度的减少患者经济负担，有力推进医保政策在脱贫攻坚战中得以落实。 （五）简化住院报销程序，缩短报销周期 在市医保局的大力支持下，进一步简化住院报销程序，实现了市内定点医疗机构医疗费用实时结算，缩短报销周期，大大方便了参保患者。参保人员患病在市内开通了联网结算的定点医疗机构住院时，只需持户口本、身份证、医保卡、医院入院证等到医院医保办登记刷卡，出院时即可直接报销，且只需缴纳个人应负担部分，基金支付部分由区医保局与定点医疗机构进行结算，原本由个人垫付的款项改为由医院代为垫付。在市外住院的符合报销条件的医疗费用原则上于次月15日前可汇至参保患者的个人银行帐户内。这些措施得到参保患者的一致好评。 （六）认真做好大病保险及开展长期护理险试点工作 一是全面落实好大病保险该项民生工程，在上级有关部门的悉心指导下，努力提升经办水平，切实做到即时结算，优质服务，不漏一人，及时做好职工、居民大病保险的报销工作。1-11月我区享受职工大病10人、居民大病1870份，（大病关爱74份已汇款）。特药报销221份已送至保险公司进入理赔，建档立卡人员二次报销305人。 二是认真开展长期护理险的试点工作，加强长期护理保险经办股室服务能力建设，规范机构职能和设置，积极协调人力配备，加快信息系统建设，及时总结试点经验；采取多种措施扩大宣传，着力提高参保职工政策知晓度，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用，目前我区已有62人申请，及时组织鉴定专家上门鉴定53人，已有41人通过鉴定。 （七）及时开 ……（未完，全文共6110字，当前只显示2941字，请阅读下面提示信息。收藏区医疗保险事业管理局2017年度工作总结及2018年工作谋划） 上一篇：2017年度抓基层党建工作述职报告 下一篇：提升产业化经营水平 推进现代农业发展 相关栏目：保险 劳动保障 金融讲话 人事 管理 十七大 年终总结 工作总结 个人总结 |