| 标题：“新农合”运行中的14个风险 |
| “新农合”运行中的14个风险 加强“新农合”基金的监督管理，促进其发挥效益，是国家法律法规赋予政府相关职能部门的职责。本文以近年来V市新农合医疗基金检查情况为依据，就基金运行中存在的问题及原因进行分析，提出规范新农合基金运行的对策。 一、存在的主要问题 新农合基金运行中，容易出现问题主要在以下4个环节，包括参合环节、治疗环节、补偿环节、基金管理环节。 （一）参合环节 一是参合人员信息录入不准确。参合人员的身份证和照片采集不精细、不完整。每年参合筹资后，还需在新农合系统中逐一手工录入续合信息，工作量大、手续繁琐。没有充分利用全员人口数据库，和公安部门户籍信息数据，对参合农民的身份证号、照片、住地（或户籍地）进行认真细致的审核比对，参合人员身份证号和性别录入错误率高。 二是虚构参合人员。通过先行垫付个人参合资金，虚构参合人员的参合卡，保存在垫付个人资金的单位或个人手里。通过虚构参合人员，即可以虚假提高本地区的参合率，同时也套取到各级政府的财政补助，扩大基金总量，提高本地区抗风险能力。单位或个人还可以通过使用虚构参合人员，进行虚假门诊或住院补偿套取新农合资金。 三是重复参合重复报销。城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险，参保对象重复参加新农合保险，由于新农合参合人员100%参加大病保险，每年向保险公司缴纳大病保险费，重复参合人员交纳的大病保险费，导致了新农合基金损失。重复参保对象中，存在一次住院报销两次以上住院费用，分别在城镇职工医疗保险重复报销，和城镇居民医疗保险重复报销。 （二）治疗环节 一是非参合人员在生病治疗时，可以通过借亲戚朋友参合卡，进行冒名顶替，来获得新农合资金。有些医疗机构从自身经济利益出发，与病人串通借用他人参合卡，套取新农合资 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略1238字，正式会员可完整阅读）…… （二）医院监管存漏洞。 一是对医疗机构缺乏监控，没有形成有效的监管机制，医院和医生容易受利益的驱动，医院一般是按医生的业务收入和门诊量，给医生核算工资促使诱导需求，提供过度的医疗服务，导致不合理的检查、用药、治疗等支出，使农民的利益缺乏保障，导致医疗费用出现不合理增长。 部分医疗机构因受经济利益的驱动，想方设法实现自身利益最大化，存在着不同程度的不规范医疗行为。 二是新农合管理机构，没有建立一个统一考核指标体系，对各定点医院进行考核，没有对考核不合格的定点医院，采取经济处罚、取消定点医疗资格，以及对相关责任人进行经济、行政处罚等措施。 三是没有严格实行内部控制制度和问责机制，如过度检查、违规收费的审核基本流于形式，导致医疗机构深层次的问题，没有及时发现和问责，造成有的经办人员责任心不强，甚至有意违规违约操作。 （三）补偿审批不规范。 一是经办机构和经办人员工作不细致，审核把关不严，如困难群众救助参合时，民政和卫计部门没有沟通配合核实具体救助对象，而是简单将低保、优抚、独女户、双女户，按实际发证人数下达控制指标到乡镇村，忽视了补偿对象存在重复的实际，导致将不符合救助参合的人员纳入救助。 二是人为因素导致违规补偿，如有些补偿资料记载的住院日期、费用明细、异地报销等信息非常明确，经办人员没有识别，而违规办理补偿或赔付。 三是新农合行政主管部门，未严格执行已签订的大病保险合同，擅自出台有利于商业保险公司的，大病保险赔付政策文件，造成保险公司多获利、农民少报销，侵害了农民利益。 （四）违法行为未惩治。 一是对骗取新农合基金，要实施严惩，新农合管理机构未发挥处理，和通报典型案例的警示和震慑作用，杜绝违法违规行为发生。 二是医疗机构以自身利益为重，没有严格按照制度规定，使精神病人长期在医院就医。精神病人亲属也不负责任，图自身安逸，把病人送到医院不交费长期脱管、长期在医院收治寄养，且医疗费、生活费全部由医院负担，使医院变成了精神病人“收容院”“寄养所”，造成基金支出违规。 三是药品实行零差价，村卫生室靠药正常盈利的路径被取消，基药和公共卫生服务国家补偿有限，想办法甚至违规争取较多的门诊补偿费，就成为村医增收的途径之一。 警惕农民不待见新农合现象 新型农村合作医疗政策（以下简称新农合）从2003年启动到现在已经运行了近10年的时间，但农民就医难、费用高的问题，依然没有真正解决。那些“参合”农民对不能享受新农合报销待遇的乡村诊所，依然“情有独钟”，这是一个令人费解的现象。 一、乡村诊所受偏爱，治病先算小“九九” 笔者在一个乡村诊所遇到了村民王某，他得的是阑尾炎，打了5天吊瓶，现在已经痊愈，结账时总共花了200元。他说：“这在大医院，没有一千多是不够的！”几天前，他的邻居和他一样患了阑尾炎，被家人送进了县医院，最先“享受”的是检查、化验“套餐”，一下子就给他“套”进了二百多元；紧接着就是正式治疗，输液要交药费，打针要交注射费，喊一次大夫要交诊费；另外还有床费、材料费等等，每天各种费用一共二百多元。 三天后病情好转，患者请求出院，主治医师说，药费、床费都是按一周时间从住院押金中扣除的，提前出院可以，费用不能退，没用的药品可以带走。见此情景，患者只好安下心来。一周之后出院，总共花销1700元。按照当地新农合规定，报销时要减去300元的“门槛费”，其余的1400元按照70%的比例报销，实际花销是720元，如果加上往来的车费、护理人员和患者在医院的伙食费，总支出远远超过了1000元。 现在，越来越多的农民达成“共识”：只要乡村诊所能治好的病，坚决不去大医院，宁可放弃“新农合”的“恩赐”。 二、大病无奈去住院，出院之后很“受伤” 病情较重、较急，必须到正规医院通过CT或者核磁共振等高端医疗设备检查确诊，或者手术治疗的，比如脑溢血、严重外伤等患者，入住县以上医院是他们不得已的选择。 今年5月份，一名高姓农民患了直肠癌，县医院的主治医生告诉他，手术、治疗、恢复，大约需要2万元。高某估算一下，报销70%后，个人负担部分最多六千元。20天后，高某痊愈出院，结算时傻了眼：扣除新农合报销部分，自己总花销实际支出达到1万6千元，大大超过了入院时的预期。 主治医师给高某算了细账：高某住的是高级病房，床费每天120元，20天总共开销2400元，按照新农合规定，只能按普通间20元/天的标准报销20天床费的70%，余下的2120元需要自己负担；手术前从市医院请了2名专家会诊，会诊费2000元；手术时聘请了市医院的专家主刀，手术费1500元；术后恢复期有大约2000元新农合报销目录外药品；术后患者疼痛，总共使用了2个止痛泵，需400元。以上各项支出总共8000多元，不能享受新农合报销政策，全部由患者负担。 上述费用都是院方事先征求了患者和家属意见的，如今高某只能后悔当初没问清楚哪些项目是新农合报销范围内的。 三、农民有话没处说，如同哑巴吃黄连 很多“享受”过新农合“待遇”的农民患者，对新农合很有看法，观点很鲜明、认识很深刻。 观点之一：新农合指定医院里虚高的药价和乱收费，无情地吞噬了农民的利益。 几乎所有患者或家属，都拿着医院的药费收据到外面的药店比对价格，发现差价太大，有的甚至相差几倍。另外，有些药品在外面的药店根本找不到，据药店说，有些药品被医院垄断了货源，药商只能给医院供货。 农民兰某突然患病，感觉头痛、恶心，经县医院检查是脑出血。患者的一个亲友是从医院退下来的副主任医师，退休后开了一个诊所，他看了患者的诊断后告诉她：病情不是很重，无需手术，如果在他的诊所里治疗大概需要1500块钱。 可是，患者是参加了新农合的，在个体诊所治病自然是不能享受相关待遇的，兰某便抱着对新农合的无限期望，住进了指定医院。一个月后患者出院，共花掉各种 ……（未完，全文共6685字，当前只显示3219字，请阅读下面提示信息。收藏“新农合”运行中的14个风险） 上一篇：关于开展扶贫领域督查暗访工作的通知 下一篇：县住建局防震减灾工作开展情况汇报 相关栏目：新农村 |