标题:医院感染管理制度
医院感染管理制度

目录
1、医院感染管理制度 3
2、医院感染管理控制科工作制度 5
3、医院感染管理委员会会议制度 7
4、医院感染管理培训制度 8
5、医院感染管理奖惩制度 9
6、医院感染多重耐药菌(MDRO)管理制度 11
7、医院消毒隔离制度 15
8、医院消毒灭菌管理制度 17
9、医务人员医院感染防护制度 19
10、医院感染监测管理制度 23
11、医院感染病例监测报告制度 26
12、医院感染暴发报告制度 27
13、传染病疫情报告制度 28
14、医疗废弃物管理制度 30
15、医务人员手卫生与监管制度 36
16、医疗废物暂存点医院感染控制制度 38
17、一次性使用医疗卫生用品管理制度 39
18、手术部位医院感染的预防与控制制度 41
19、皮肤软组织医院感染的预防与控制制度 43
20、医院消毒药械管理制度 43
21、门诊医院感染控制制度 45
22、病房医院感染管理制度 47
23、治疗室感染控制制度 50
24、换药室医院感染控制制度 52
25、处置室的消毒隔离制度 53
26、急诊科医院感染控制制度 56
27、检验科医院感染控制制度 59
28、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 61
29、手术室医院感染控制制度 63
30、供应室医院感染控制制度 66
31、内镜室医院感染管理及消毒隔离制度 68
32、针灸科医院感染控制制度 70
33、感染性疾病科隔离与预防控制制度 71
34、洗衣房医院感染控制制度 74

医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。
4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

医院感染管理控制科工作制度

1.在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染管理的各项工作。
2.负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。
3.定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。
4.每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。
5.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩 ……(快文网http://www.fanwy.cn省略2607字,正式会员可完整阅读)…… 
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  • (一)加强医务人员的手卫生
    医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中,应当严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时,都应当实施手卫生。手上有明显污染时,应当洗手;无明显污染时,可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。如:医护人员在处理每例病人前都要消毒,由于工作太忙,洗手不方便,可以采用合理的消毒液如70%酒精)擦手消毒来切断病人之间的传播。治疗病原菌而不是污染菌或定殖菌,隔离病原菌而不是隔离病人,发生病原菌传播的根源不在病人而在医护人员。医护人员不要将一例病人的病原菌带给另一例病人,而是采用消毒液擦手的方式几秒钟内杀灭各种细菌包括耐药菌),从而切断耐药菌在医院和病室内的传播;
    (二)严格实施隔离措施
    对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施,首选单间隔离,也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安臵在同一房间。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留臵导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安臵在同一房间。
    医务人员实施诊疗护理操作中,有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,应当使用手套,必要时使用隔离衣。完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的诊疗护理操作后,必须及时脱去手套和隔离衣。
    (三)切实遵守无菌技术操作规程
    医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程,特别是实施中心静脉臵管、气管切开、气管插管、留臵导尿管、放臵引流管等操作时,应当避免污染,减少感染的危险因素。
    (四)加强医院环境卫生管理
    各科室应当加强诊疗环境的卫生管理,对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房,应当使用专用的物品进行清洁和消毒,对患者经常接触的物体表面、设备设施表面,应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时,应当增加清洁和消毒频次。
    (五)加强抗菌药物的合理应用
    各临床科室医务人员应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发„2008‟48号)要求,严格执行抗菌药物临床应用的基本原则,正确、合理地实施抗菌药物给药方案,加强抗菌药物临床合理应用的管理,尽量优化抗生素使用,减少或者延缓多重耐药菌的产生。
    (六)加强有关多重耐药菌感染,预防控制措施等方面的知识培训。

    医院消毒隔离制度

    1.医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。
    2.正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。
    3.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。
    4.抽出的药液放置不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时,并注明开启时间。
    5.碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开,保存时间不超过24小时。
    6.特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房等,每日消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒一次;重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测,要有记录。使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。
    7.病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂(除一次性外)终末消毒处理备用。
    8.洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服,换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。
    9.化验报告单应实行近端或远端打印方式。
    10.疑似传染病人应单间隔离,病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

    医院消毒灭菌管理制度

    1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌,注射器、针灸针、针头采用一人一针一管,一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。
    2.根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。
    (1)耐高温、耐湿度的物品和器材,可首选压力蒸汽灭菌;耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。
    (2)不耐热、不耐湿,以及贵重物品,可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。
    (3)器械的浸泡灭菌,应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。
    (4)选择表面消毒方法,应考虑表面性质,光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射,或液体的消毒剂擦拭;多孔材料表面可采用喷雾消毒法。
    3.选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械,并按照批准使用的范围和方法使用。
    4.消毒剂的使用,应当按照生产厂家提供的说明书进行,说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。
    5.医院感染管理科专职管理人员,应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术,对医院使用中的消毒剂进行定期监测。
    6.根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。
    (1)高度危险性物品,必须选用灭菌方法处理。
    (2)中度危险物性品,一般情况下达到消毒即可,可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同,有些要求严格,例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒,需采样高水平消毒法消毒。
    (3)低度危险物性品,一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可,仅在特殊情况下,才作特殊的消毒要求。例如,在有病原微生物污染时,必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。
    7.根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。
    (1)对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒)污染的物品,选用高水平消毒法或灭菌法。
    (2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品,选用中水平以上的消毒方法。
    (3)对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品,可选用中水平或低水平消毒法。
    (4)对存在较多有机物的物品消毒时,应加大消毒药剂的
    使用剂量和/或延长消毒作用时间。

    医务人员医院感染防护制度

    一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范(2009版)》及《消毒技术规范》,要求如下:
    1.工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩)。
    2.锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤,应及时报告医院感染管理科。
    3.在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
    4.凡新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝五项,化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。
    5. 从事医疗废物收集、运送、储存、处臵等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查;必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。
    6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
    7.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。
    二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则
    1、基本防护(一级防护)
    适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。
    防护配备:白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。
    防护要求:按照标准预防的原则。
    2、加强防护(二级防护)
    防护对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊等。
    着装要求:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度,使用以下防护用品。隔离衣(进入传染病区时)、防护镜(进入传染病区时,进行可能被体液喷溅操作时)、医用口罩(进入传染病区时)、手套(医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时)、面罩(有可能被体液、血液分泌物喷溅时)、鞋套(进入传染病房或病区)。
    3、严密防护(三级防护)
    防护对象:进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。 防护要求:在加强防护的基础上,可使用面罩。

    医院感染监测管理制度

    1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
    2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
    3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于 10%。
    4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。
    5、医院感染的重点和难点决定。
    6、医院感染现患率调查实查率≧96%,医院感染现患率≦10%;清洁手术切口感染率≦1.5%。
    7、消毒、灭菌效果监测
    必须对消毒、灭菌效果定期进行监测;灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门;监测方法执行《消毒技术规范》;进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合《医院消毒卫生标准》。
    (1)压力蒸汽灭菌
    a、工艺监测:每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。
    b、化学监测:常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物臵于待灭菌物品旁边进行化学监测。
    c、B-D试验:每日一次。
    d、生物监测:每周一次,有植入物时每锅进行生物监测;低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。
    (2)紫外线
    a、日常监测:登记照射时间、累计使用时间、使用人签名,每周一次擦拭记录。
    b、强度监测:每半年一次。
    c、监测仪器每年校正一次。
    (3)消毒剂
    a、化学指示卡监测:含氯消毒剂每日监测,戊二醛每周监测。
    b、生物监测:消毒剂每季进行生物学监测,不得检出致病菌。灭菌剂每月进行生物学监测,不得检出任何微生物。
    4)内窥镜
    a、各种消毒后的内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)每季进行生物学监测,不得检出致病性微生物。
    b、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品,每月进行生物学监测,不得检出任何微生物。
    (5)、每月对入、出透析器的透析液进行生物学监测。
    (6)、污水、污物
    a、污水余氯每日2次监测。
    b、每月进行粪大肠杆菌监测。
    c、每月进行一次致病菌监测。
    8、环境卫生学的监测:包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学有关时,应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

    医院感染病例监测报告制度

    1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。
    2. 医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断 ……(未完,全文共28150字,当前只显示6776字,请阅读下面提示信息。收藏医院感染管理制度

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