2013年度新型农村合作医疗工作实施方案

标题：2013年度新型农村合作医疗工作实施方案

　　为进一步规范和完善我县2013年度新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作，切实加强新农合基金管理，提高资金使用率和参合群众受益面，促进新农合工作稳步向前发展，结合我县实际，制定本方案。
　　一、指导思想
　　为贯彻落实国家、省、市2012年新农合工作会议精神，按照“提高筹资水平、增加财政补助、完善补偿机制、提高保障水平”的总体要求，以提高农村居民健康水平为出发点，建立与农村经济发展相协调的新农合制度，满足全县农村居民基本医疗需求。
　　二、工作原则
　　新农合管理工作应遵循和坚持以下原则：政府组织引导，农村居民积极参加；大病统筹为主，兼顾门诊医疗；基金安全封闭运行，以收定支、略有节余；保障参合群众享受同等权利，兼顾弱势_利益；体现便民利民。
　　三、参合对象、参合人的权利和义务
　　（一）参合对象。参合对象为具有我县户籍的农村居民及2012年已经办理“农转城”的居民。流动人口按照属地管理原则，在其户籍所在地参合。严禁非农户参合和农业人口重复参合。
　　（二）参合者的权利和义务。
　　1.参合者享有的权利。享受医疗、预防、保健服务；按规定报销医药费；监督新农合基金的使用；对新农合工作提出建议、批评和意见；对违反新农合工作规定的行为进行举报或投诉。
　　2.参合者应履行的义务。按规定缴纳参加新农合相关费用；遵守和维护新农合管理办法与章程；配合新农合医疗服务机构做好医疗预　……（快文网http://www.fanwy.cn省略1013字，正式会员可完整阅读）……　

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住院分娩补偿，即用于报销参合者在我县新农合报销范围内的医疗机构诊治的（门诊、住院）医疗费用。
　　因筹资时未出生，错过缴费期限而未能参合的新生儿，父母双方已经参加新农合，在保障年度内，凭出生医学证明、新生儿户口本、患儿母（或父）身份证和合作医疗证，随母（或随父）纳入当年新农合保障范围，享受新农合住院补偿待遇，封顶线合并计算，母（或父）婴共享8万元的年度最高封顶线。
　　（三）不予补偿报销的范围。
　　下列情形不予补偿报销：
　　1.用药超出《国家基本药物目录》、《云南省补充药品目录》、《云南省新农合基本用药目录》的药品费用及超出《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》范围的诊疗项目费用。
　　2.各种美容、整形、健美手术、镶牙医药费用及使用整形、健美器具及特殊材料等费用。
　　3.工伤、计生手术、医疗事故、交通肇事、酗酒、自杀以及闹事、打架斗殴、吸毒等违法行为所涉的医疗费用。
　　4.就诊车旅费、急救车费、医疗保险费、体检费。
　　5.陪床费以及非病情诊治需要所产生的特殊护理费、特殊检查费、手术病人安全保险费等其他费用。
　　6.病人诊治（门诊或住院）期间产生的非医疗性费用。
　　（四）补偿报销比例。
　　1.门诊补偿。
　　（1）减免比例：实行“门诊统筹，现场减免”原则。在规定用药目录及诊疗范围内，村级按60%补偿，乡级按60%补偿，县级西药门诊按50%补偿，县级中药方剂及中医治疗（包括针灸、针刺等）按60%补偿。参合者（除审定的特殊慢性病门诊患者外）在县外门诊治疗不予减免报销。
　　（2）月平均处方值：村级门诊月平均处方值不得超过35元，乡级门诊月平均处方值不得超过45元（包含一般诊疗费9元/人）。
　　（3）门诊每人每年累计减免限额300元。
　　（4）特殊慢性病门诊管理：糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）、慢性肾功能衰竭、特殊肿瘤（包括各种癌症、白血病）、甲亢（减）、精神病、系统性红斑狼疮、癫痫、帕金森氏病、心脏病、再生障碍性贫血、肝硬化、艾滋病、结核病、类风湿性关节炎、脑血管意外后遗症（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）等十五种慢性病纳为特殊慢性病管理。经相关程序领取了绥江县特殊慢性疾病门诊就医证的患者在县内乡级以上及县外县级以上公立医疗机构门诊治疗按50%的比例进行减免，每人每年慢病门诊封顶线为5000元。
　　2.住院补偿。
　　实行“分级别，按比例”原则予以补偿。
　　（1）住院起付线。乡级50元，县级100元，县外300元，省级即时结报定点医疗机构600元。
　　（2）补偿比例。县内乡级85% ；县级75%；县外60%，县外省级即时结报定点医疗机构55%。
　　（3）住院封顶线:参合患者无论是在县内还是县外住院最高封顶线为80000元/年。
　　（4）次均住院费用：县、乡定点医疗机构次均住院费用控制在全市平均值范围内。
　　3.大病住院补偿。
　　将癌症、精神病、严重心脑血管疾病（需手术或介入治疗的）、肾功能衰竭（需透析治疗的）、糖尿病严重并发症、严重系统性红斑狼疮、0－14周岁参合儿童患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性肺动脉瓣狭窄列为大病管理，县外住院起付线300元，报销比例为70%，封顶线为100000元/年。
　　4.参合农村孕产妇住院分娩补偿。
　　（1）县内定点医疗机构住院分娩补偿。
　　①住院分娩正常产（含会阴侧切与缝合术），乡（镇）级定点医疗机构新农合定额补助400元；县级医疗机构新农合每例定额补助700元。
　　②住院分娩阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术），乡（镇）级定点医疗机构新农合定额补助600元；县级定点医疗机构新农合每例定额补助900元。
　　③住院分娩剖宫产，县级定点医疗机构新农合每例定额补助1700元。
　　（2）县外医疗机构住院分娩补偿。参合农村孕产妇在县外医疗机构住院分娩，按县内县级标准实行定额补助。
　　（五）推行支付方式改革。
　　2013年推行门诊总额预付制：根据各乡镇历史门诊病人自然就诊流向、门诊费用减免补偿流向和本年度门诊统筹资金情况，经测算分析后，将门诊统筹资金预算分配到各乡镇，由乡镇人民政府主管、乡镇社保中心监管，卫生院组织对本乡(镇)、村定点医疗机构的门诊减免费用进行审核报销和监督管理的一种支付方式。
　　支付原则：总额控制、超支不补、结余留用、定期考核，违规扣减。
　　七、医疗费用减免和报销程序
　　（一）减免程序
　　1.门诊医疗费用报销程序。参合者持《新型农村合作医疗证》和本人有效身份证件，在新农合定点医疗机构现场减免门诊医药费用。
　　2.住院医疗费用报销程序。参合者持《新型农村合作医疗证》和本人有效身份证件到县、乡定点医疗机构就医，实行现场减 ……（未完，全文共4738字，当前只显示2632字，请阅读下面提示信息。收藏2013年度新型农村合作医疗工作实施方案）

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