| 标题：在全市医保基金大数据监管工作推进会议上的讲话 |
| 在全市医保基金大数据监管工作推进会议上的讲话 同志们： 现在开会，今天我们在这里召开全市医保基金大数据监管工作推进会议，主要任务是深入学习贯彻国家和省关于医疗保障基金监管工作的决策部署，总结我市前期医保基金大数据监管工作成效，分析当前面临的形势与问题，安排部署下一阶段重点工作，进一步织密扎牢医保基金监管网络，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。参加今天会议的有市医保局领导班子成员、各科室及经办机构主要负责人，市纪委监委、市人民检察院、市卫生健康委员会相关科室负责人，各县（市、区）医保局局长、分管基金监管工作副局长及基金监管股（科）长，市本级各定点医疗机构、连锁零售药店主要负责人代表。刚才，市医保局基金监管科、*区医保局、*市医保中心分别就大数据监管平台建设、专项整治开展、智能审核落地等工作作了汇报发言，讲的都很具体、很实在，既有工作成效的总结，也有问题不足的剖析，更有下一步的思路举措，我都同意，大家一定要结合各自实际，认真抓好贯彻落实。下面，结合全市医保工作实际，我再讲几点意见。 一、提高政治站位，深刻把握医保基金大数据监管的战略意义 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定运行直接关系到千万家庭的幸福安康，关系到医疗保障制度的可持续发展，更关系到党和政府在人民群众心中的公信力。当前，随着我市医疗保障事业的快速发展，参保人数持续增长、基金规模不断扩大、医疗服务需求日益多元，传统的人工监管方式已难以适应新形势下基金监管的需要，运用大数据、人工智能等新技术手段强化基金监管，成为提升监管效能、防范基金风险的必然选择。 （一）守护医保基金安全是践行以人民为中心发展思想的必然要求 截至2025年7月底，我市基本医疗保险参保人数已达万人，其中职工医保参保万人、居民医保参保万人，基本实现参保人群全覆盖；1-7月全市基本医疗保险基金总收入亿元，基金总支出亿元，累计结余亿元，这些基金每一分每一厘都来自参保群众的缴费和政府的补助，承载着人民群众对健康保障的殷切期盼。去年以来，我们通过大数据筛查发现，县某乡镇卫生院存在违规收取检查费、区某零售药店存在串换药品等问题，共追缴违规基金万元，这些违规资金及时追 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略1537字，正式会员可完整阅读）…… （二）智能网络构建推动监管精准化，欺诈骗保识别能力明显增强 我们按照“全方位覆盖、全流程监控、全领域防范”的思路，织密智能监管网络，构建起“智能审核+数据建模+分级巡查”三位一体的监管矩阵，监管精准性和有效性显著提升。 1.智能审核实现全周期闭环管理 我们依托智能监管子系统，持续完善“知识库”“规则库”，目前“知识库”已收录医保政策文件份、医疗服务规范项，“规则库”已建立涵盖诊疗行为、药品使用、费用结算等方面的监管规则条，由市级通过规则引擎统一部署筛查任务，对定点医药机构医疗费用数据开展“日任务”疑点筛查。今年1-7月，共开展日筛查次，筛查疑点数据万条，次日完成初审万条，5个工作日内完成复审与合议万条，次月初完成全部违规扣费审核，累计审核违规费用万元，形成了“疑点数据推送、问题申诉反馈、违规费用追缴”的闭环监管体系。比如市通过智能审核发现，某二级医院存在“超适应症用药”问题，涉及药品种、患者人次，违规费用万元，通过闭环流程，仅用*个工作日就完成了疑点筛查、审核、追缴全流程，及时追回了违规基金。 2.数据建模破解欺诈骗保识别难题 我们聚焦医疗重点领域，探索搭建检查检验、住院治疗、康复服务、门慢特病、门诊共济及药店六大类大数据监管模型，实现对重点领域、机构、药品耗材和人群的全维度监管。截至目前，六大类模型已累计分析数据亿条，发现疑似欺诈骗保线索条，立案查处起，追回基金万元。其中，住院治疗模型通过分析患者住院时长、费用结构、检查项目等数据，成功识别出区某医院“虚假住院”案件起，涉及患者人，该医院通过编造住院病历、伪造检查报告等方式，违规骗取医保基金万元，目前相关责任人已被移交司法机关处理；药店监管模型通过比对药品“进销存”数据、医保结算数据和视频监控数据，发现县某连锁药店存在“空刷套刷医保卡”问题，涉及金额万元，我们及时对该药店进行了停业整顿，并追缴了全部违规基金。 3.分级巡查严堵虚假住院漏洞 我们根据医疗机构级别制定差异化检查频次，对一级医疗机构随时查、二级医疗机构周周查、三级医疗机构月月查，今年以来共开展分级巡查次，检查定点医疗机构家，发现并处理挂床行为起，涉及违规费用万元。在检查过程中，我们严格规范操作流程，采取“现场核查病历+调取视频监控+电话回访患者”的方式，确保检查结果真实准确。比如在对镇中心卫生院（一级医疗机构）的随时检查中，我们通过调取病房视频监控发现，有名患者仅在医院办理了住院手续，但未实际在院治疗，属于典型的“挂床住院”行为，我们当即对该卫生院作出了罚款万元、暂停医保服务个月的处理，并要求其限期整改，有效遏制了虚假住院行为的蔓延。 （三）专项整治行动形成监管高压化，基金安全防线持续筑牢 我们坚持问题导向，整合优化稽核监管平台、数据和力量，实行按业务类型全市统一稽核执法，切实解决多头监管、尺度不一问题，对定点医药机构做到“无事不扰、违规必查”，形成了打击欺诈骗保的高压态势。今年以来，全市共组织开展专项整治行动次，检查定点医药机构家，占总数的*%，查处违规机构家，其中解除医保服务协议家、暂停医保服务家、罚款万元，追回违规基金万元，移交司法机关案件起。我们全面推行“四不两直”方式开展检查，充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索，提高检查精准度和穿透力。比如在今年3月开展的定点零售药店专项检查中，我们通过大数据筛查发现，区有家药店存在“药品进销存不符”疑点，随即采取“不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场”的方式进行检查，现场查获未按规定登记的药品批，涉及金额万元，查实这些药店通过“倒卖回流药”“串换医保药品”等方式违规骗取医保基金，我们依法对这些药店进行了严肃处理。同时，我们依托药品追溯码应用，重点聚焦定点零售药店，以用药数据多维比对疑点线索为主线，开展倒卖“回流药”、串换医保药品等突出问题专项检查，今年以来共追溯药品万盒，发现异常追溯信息条，查处相关违规药店家。此外，我们联合市纪委监委、市检察院、市公安局等部门，建立了欺诈骗保案件移送、联合查办机制，今年已联合查办重大欺诈骗保案件起，打击药贩子人、职业骗保人人，确保了人民群众用药安全和医保基金安全。 （四）当前工作中仍存在的短板与问题 在肯定成绩的同时，我们也要清醒地看到，当前我市医保基金大数据监管工作还存在一些短板和问题，主要表现在三个方面：一是部分县（市、区）监管平台建设不均衡。截至目前，仍有个县（市、区）未完成基金监管执法指挥调度平台与市级平台的互联互通，导致市级无法实时获取这些地区的医保数据，影响了全市统一监管的效能；部分县（市、区）平台功能不完善，比如县平台尚未开通“移动执法调度”功能，执法人员在现场检查时无法实时调取数据、上传证据，降低了执法效率。二是监管模型迭代更新不及时。随着医疗技术的发展和欺诈骗保手段的翻新，现有监管模型的部分规则已不能适应新形势，比如门慢特病监管模型，由于未及时纳入新增加的种门慢特病病种，今年上半年漏查违规案例起，涉及金额万元；部分县（市、区）缺乏专业的数据建模人才，无法根据本地实际情况优化模型参数，导致模型识别准确率较低，区住院治疗模型的准确率仅为%，低于全市平均水平个百分点。三是部门协同联动机制不够健全。虽然我们建立了多部门联合监管机制，但在实际工作中，部分部门之间的信息共享不够及时、案件移送不够顺畅，比如市医保局在查处某医院欺诈骗保案件时，需要市卫健委提供该医院的医疗质量考核数据，但由于信息共享平台未打通，等待了个工作日才获取到数据，延误了案件查处进度；部分县（市、区）检察院、公安局参与医保基金监管的积极性不高，今年以来县仅联合开展检查次，远低于全市平均水平次。这些问题，我们必须高度重视，在下一步工作中切实加以解决。 三、聚焦重点任务，全面提升医保基金大数据监管工作的质量与效能 当前和今后一个时期，全市医保基金大数据监管工作的总体要求是：以_新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实国家和省关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，以保障医保基金安全为核心，以大数据技术应用为支撑，进一步完善监管体系、创新监管方式、强化监管合力，推动医保基金监管模式向更智能、更精准、更高效方向迭代升级，为构建公平、可持续的多层次医疗保障体系奠定坚实根基。重点要抓好以下四个方面的工作： （一）持续升级技术平台，夯实大数据监管基础 技术平台是大数据监管的“硬件支撑”，只有不断升级完善平台功能，才能确 ……（未完，全文共9955字，当前只显示3994字，请阅读下面提示信息。收藏在全市医保基金大数据监管工作推进会议上的讲话） 上一篇：在全市新能源发展推进会议上的讲话 下一篇：在全市志愿服务工作推进会议上的讲话 相关栏目：保险 质检 电信 会议致辞 会议主持 会议发言 |