| 标题：在全市医保基金监管工作会议上的讲话 |
| 在全市医保基金监管工作会议上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全市医保基金监管工作会议，主要任务是进一步加强医保基金监管，保障医保基金安全高效、合理使用，构建起完善的医保基金监管新格局，守护好百姓的“看病钱”“救命钱”，参加今天的会议有市医保局、市卫健委、市市场监管局、市公安局等部门的负责同志，各县（区）医保部门的主要负责人，各定点医药机构的代表等，刚才，*区医保局、*县医保局作了汇报发言，讲的都很好，我都同意，大家一定要落实好，下面，结合工作实际，我再讲几点意见。 一、提高思想认识，深刻领会医保基金监管的重大意义 医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全高效、合理使用直接关系到广大人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的可持续发展，关系到社会的和谐稳定。加强医保基金监管，不仅是一项重要的民生工作，更是一项严肃的政治任务，我们必须从战略和全局的高度，深刻认识其重大意义。 从保障民生的角度来看，医保基金涉及到每一个人的切身利益。随着我国医疗保障制度的不断完善，参保人数持续增加，截至2024年底，我市参保人数已达到万人，参保率稳定在98%以上。这么庞大的参保人群，意味着医保基金的使用与每一个家庭、每一个人都息息相关。如果医保基金出现安全问题，就会直接影响到参保人员的医疗待遇，导致他们在生病时无法得到及时有效的救治，增加家庭的经济负担。例如，在县曾经发生过一起医保基金被违规使用的案例，一些不法分子通过虚构医疗服务、伪造医疗票据等方式，骗取医保基金*万元，导致部分真正需要医保报销的群众无法及时享受到应有的待遇，引发了群众的强烈不满，也对当地的_造成了一定的影响。因此，加强医保基金监管，就是要确保每一分钱都用在刀刃上，切实保障参保群众的合法权益。 从维护制度可持续性的角度来讲，医保基金是医疗保障制度运行的物质基础。近年来，我市医保基金收支规模不断扩大，2024年全市医保基金总收入达到亿元，总支出 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略1390字，正式会员可完整阅读）…… 二是基层监管力量薄弱。我市基层医保监管机构人员编制不足，专业人才匮乏，难以满足日常监管工作的需要。以县为例，该县医保局负责基金监管的人员只有人，却要监管全县家定点医药机构，平均每人监管家，监管压力非常大。而且，基层监管人员大多缺乏专业的医疗知识和法律知识，在监管过程中难以发现一些专业性较强的违规行为。 三是技术监管手段相对滞后。虽然我们已经开始运用智能监控系统进行监管，但系统的功能还不够完善，对一些新型的欺诈骗保行为识别能力不足。例如，智能监控系统对虚构医疗服务、篡改病历等行为的识别准确率较低，往往需要人工复核才能确认，影响了监管效率。同时，医保数据与医疗数据、药品采购数据等还没有实现完全共享，数据孤岛现象依然存在，制约了监管的精准性。 （三）法律法规宣传不到位，社会监督氛围不浓厚 一是对医保基金监管法律法规的宣传力度不够。很多参保人员和定点医药机构对医保基金监管的相关法律法规了解不深，不知道哪些行为属于违规行为，以及违规行为会受到什么样的处罚。例如，在对参保人员的调查中，有*%的人表示不清楚将医保卡借给他人使用是违规行为，有*%的定点药店负责人不知道串换药品是欺诈骗保行为。 二是社会监督渠道不够畅通。虽然我们设立了举报电话、举报邮箱等监督渠道，但由于宣传不够，很多群众不知道这些渠道的存在，或者担心举报后遭到报复而不敢举报。2024年，我们收到的群众举报线索只有*条，与实际存在的违规行为数量相比，差距较大。同时，对举报人的奖励机制也不够完善，难以调动群众参与监督的积极性。 三、强化监管举措，全面构建医保基金监管新格局 针对当前医保基金监管工作中存在的问题和面临的形势，我们必须采取强有力的措施，不断创新监管方式方法，构建起全方位、多层次、立体化的医保基金监管新格局，确保医保基金安全高效、合理使用。 （一）健全长效监管机制，筑牢基金安全防线 一是完善部门协同监管机制。建立健全医保、卫健、市场监管、公安等部门的联席会议制度，定期召开会议，通报监管工作情况，研究解决监管中存在的问题。加强各部门之间的信息共享，实现医保数据、医疗服务数据、药品监管数据等的互联互通，提高监管的协同性和有效性。例如，医保部门在日常监管中发现定点医疗机构存在过度医疗的线索后，及时将相关信息通报给卫健部门，卫健部门对医疗机构的诊疗行为进行规范和处罚；市场监管部门在对药品质量进行监管时，发现涉及医保基金使用的问题，及时反馈给医保部门。同时，建立行刑衔接机制，对涉嫌欺诈骗保犯罪的行为，及时移交公安机关处理，形成打击欺诈骗保的高压态势。2024年，通过部门协同，我们共查处了起涉嫌欺诈骗保犯罪案件，抓获犯罪嫌疑人人，有力地震慑了不法分子。 二是加强日常监管与专项检查相结合。一方面，加大日常巡查力度，实现对定点医药机构的全覆盖监管。制定详细的日常巡查计划，明确巡查内容和频率，对定点医药机构的诊疗行为、药品销售、医保结算等情况进行全面检查。2024年，全市共开展日常巡查次，检查定点医药机构家次，发现并整改问题个。另一方面，针对群众反映强烈、问题突出的领域，开展专项检查。如开展打击欺诈骗保专项行动、药品耗材价格专项检查等，集中整治违规行为。在2024年的打击欺诈骗保专项行动中，我们重点检查了家定点医疗机构和家定点零售药店，追回违规费用万元，暂停医保结算家，解除医保协议家。 三是建立健全信用监管体系。将定点医药机构和参保人员的医保信用信息纳入社会信用体系，建立信用评价机制，根据信用评价结果实施分类监管。对信用等级高的定点医药机构，减少检查频次，给予一定的政策优惠；对信用等级低的，增加检查频次，加强监管力度，甚至取消定点资格。同时，对参保人员的欺诈骗保行为记入信用档案，实施联合惩戒。例如，区已经开始试行医保信用评价制度，对辖区内的定点医药机构进行信用评级，对A级机构给予医保支付比例上浮%的奖励，对D级机构取消定点资格，取得了良好的效果。 （二）推进智慧监管建设，提升监管精准度 一是完善智能监控系统功能。加大对智能监控系统的投入，升级系统的算法和模型，提高对违规行为的识别能力。扩大监控范围，将定点医药机构的诊疗行为、药品采购、库存管理等全部纳入监控范围，实现全程动态监控。例如，通过智能监控系统对定点医疗机构的处方进行实时审核，发现不合理用药、超适应症用药等问题，及时预警并进行干预。2024年，通过智能监控系统，我们发现并处理了条违规线索，追回违规费用万元。同时，利用大数据分析技术，对医保基金收支情况、参保人员就医行为等进行分析，挖掘潜在的违规风险点，为监管工作提供数据支持。 二是推进医保药品耗材追溯码信息采集与应用。按照国家和省的统一部署，全面推进医保药品和耗材追溯码信息采集工作，实现药品和耗材从生产、流通到使用的全程可追溯。通过追溯码信息，能够准确掌握药品和耗材的流向、使用情况，防止虚假交易、串换药品等违规行为。2024年，我市已有家定点医药机构完成了追溯码信息采集系统的对接与使用，审核中公网及异地就医数据条，追回违规费用*万元。下一步，我们将加快推进剩余定点医药机构的系统对接工作，确保在2025年底实现全覆盖。 三是利用互联网+监管模式。搭建线上监管平台，实现对定点医药机构的远程监管。通过线上平台，监管人员可以随时查看定点医药机构的实时诊疗数据、药品销售数据等，及时发现违规行为。同时，鼓励群众通过线上平台参与监督，对发现的违规行为进行举报。例如，市开发了医保基金监管APP，群众可以通过APP上传定点医药机构的违规线索，监管部门及时进行核查处理，并对举报人给予奖励。2024年，通过该APP收到群众举报线索条，查实条，追回违规费用万元。 （三）加强宣传教育引导，营造良好监管氛围 一是加大法律法规宣传力度。通过多种渠道，广泛宣传医保基金监管的法律法规和政策规定，提高参保人员和定点医药机构的法律意识。利用电视、广播、报纸、网络等媒体，开展专题宣传报道，解读医保政策，曝光典型案例。例如，在市电视台开设“医保基金监管专栏”，每周播出一期节目，介绍医保基金监管的重要性、违规行为的危害及处罚措施等，2024年共播出期，取得了良好的宣传效果。同时，组织开展医保政策进社区、进医院、进药店等活动，发放宣传资料万份，现场解答群众疑问*万人次，让群众了解医保基金的使用规则和监管要求。 二是加强对定点医药机构从业人员的培 ……（未完，全文共7505字，当前只显示3613字，请阅读下面提示信息。收藏在全市医保基金监管工作会议上的讲话） 上一篇：在全市大学生创新创业指导工作推进会议上的讲话 下一篇：在全市能源企业降本增效工作推进会议上的讲话 相关栏目：保险 质检 电信 会议致辞 会议主持 会议发言 |