| 标题：在全中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话 |
| 在全中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话 同志们： 今天召开医保自查自纠专项整改部署会，核心任务是梳理前期全覆盖自查暴露出的医保经办、基金监管、窗口服务、定点机构管理各类突出问题，细化整改台账、明确整改时限、压实岗位责任，以全面自查、闭环整改筑牢医保基金安全防线。医保基金是群众的“看病钱、救命钱”，管好、用好医保基金是医保经办机构首要政治责任，容不得半点松懈、半点侥幸。前段时间，中心组织开展全流程、全环节自查，覆盖参保登记、待遇报销、异地就医、定点医药机构结算、基金审核稽核、窗口便民服务六大板块，排查出一批流程不规范、审核不严格、服务有短板、监管有漏洞的现实问题。部分问题看似细小琐碎，但长期放任极易滋生基金流失风险、引发群众投诉信访，甚至触碰医保监管纪律红线。本次整改不搞简单书面整改、不做表面应付，坚持自查见底、整改清零、长效_一体推进，切实把各类风险隐患化解在萌芽阶段。 一、提高思想站位，认清自查整改紧迫性，深刻把握医保基金监管底线要求 当前医保领域监管力度持续加码，国家、省、市常态化开展医保飞行 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略778字，正式会员可完整阅读）…… （一）从严规范报销审核流程，拧紧基金支出第一道关口 针对单据审核宽松、核查流于形式问题，全面重构分级审核机制。实行“窗口初审、科室复审、稽核岗抽查终审”三级复核制度，小额普通报销落实双人交叉核对，大额住院、异地长期就医报销全部由稽核专员专项复核。统一全市报销材料核查标准，明确票据、病历、费用清单、诊断证明四类材料核验要点，严禁随意放宽材料收取要求。重点强化异地就医全链条_，细化异地就医备案核验、费用明细比对流程，对异地高额自费项目、长期异地住院人员建立专项台账，定期开展反向核查，杜绝虚假异地报销套取基金行为。同时建立疑点单据台账，对存疑报销费用暂缓拨付，第一时间对接医疗机构核实，核实无误后方可办结支付。 （二）强化定点机构常态化稽核，压实医药机构主体责任 补齐定点机构监管薄弱短板，优化线上线下联动稽核模式。线上依托医保智能监控系统，每日自动筛查超频次开药、重复收费、超适应症诊疗、串换药品项目等违规预警信息，预警信息24小时内完成核查处置；线下制定月度实地稽核计划，均衡覆盖乡镇卫生院、社区诊所、零售药店、二级三级医院，避免只查大型医疗机构、放过小型诊所的监管盲区。对自查及稽核发现的违规机构，分类处置：轻微违规下达整改通知书限期规范，重复违规扣除履约保证金、暂停医保结算服务，涉嫌欺诈骗保的固定证据移交执法部门。同步完善定点机构约谈机制，每季度组织问题多发机构开展集中警示教育，明确违规处置标准，倒逼机构规范诊疗收费行为。 （三）优化窗口经办服务，切实化解群众办事堵点难点 针对窗口告知不清、办事流程繁琐、投诉处置滞后等服务类问题，全面推行标准化便民服务举措。统一印制医保业务办事指南，细化报销、备案、参保变更所需全部材料，窗口落实一次性告知清单，杜绝群众多次跑腿；梳理高频医保事项推行线上全程办理，引导群众通过手机端办理备案、查询、缴费业务，分流窗口办事压力。建立群众诉求快速处置机制，设立投诉专岗，所有现场、热线、线上投诉当日登记、3个工作日内反馈处置结果，定期汇总高频投诉问题，针对性优化经办流程。同步开展窗口人员业务轮训，统一政策答复口径，杜绝同一件业务不同窗口说法不一，提升群众办事体验。 （四）规范业务档案全流程管理，完善风险溯源基础支撑 整改档案归档混乱、材料留存不全问题，统一制定医保业务档案管理规范。所有报销单据、参保变更资料、稽核核查记录、定点机构约谈材料分类装订、电子化扫描存档，明确档案保管年限、调取查阅审批流程。安排专人负责档案日常整理，做到业务办结当日归档，杜绝材料随意堆放、丢失损毁。建立档案定期自查制度，每月抽查各科室档案完整度，对缺件、漏存业务台账限期补齐，保障后续稽核、督查、审计工作可追溯、可核查。 三、健全长效_机制，防止问题整改反弹，构建常态化风控体系 整改不能只解决当下存量问题，更要建立长效制度，从根源减少同类问题反复发生，重点完善四项常态化管理机制。 一是落实岗位交叉制衡与定期轮岗机制。严格划分审核、拨付、稽核、档案管理岗位职责，关键业务不得一人全程包办；基金审核、大额支付、定点稽核等重点岗位实行年度轮岗，轮岗同步开展岗位交接核查，防范单人长期经办滋生廉政风险。 二是建立月度常态化自查机制。本次集中整改结束后，各科室每月开展内部自查，对照本次排查问题清单逐项对照检视，形成月度自查报告，中心每季度开展全覆盖抽查，把风险排查融入日常工作，不再等上级统一部署才开展集中自查。 三是完善智能监控预警处置机制。充分运用医保大数据智能系统，持续优化违规预警模型，针对高频违规类型调整筛查阈值，安排专人每日处置预警线索，形成“预警—核查—处置—复盘”闭环，用数字化手段减轻 ……（未完，全文共3642字，当前只显示2024字，请阅读下面提示信息。收藏在全中心医保自查自纠问题整改工作部署会议上的讲话） 上一篇：在全镇“百千万工程”工作推进会上的讲话 下一篇：在人力资源数智化建设专题推进会上的讲话 相关栏目：财政 保险 剖析整改 思想汇报 工商 调研报告 电信 会议致辞 会议主持 会议发言 |