| 标题：在全县医保基金监管专项整治推进会上的讲话 |
| 在全县医保基金监管专项整治推进会上的讲话 同志们： 今天我们召开全县医保基金监管专项整治推进会，主要任务是深入贯彻落实国家和省市关于加强医保基金监管的系列决策部署，总结前期专项整治工作成效，研判当前基金监管面临的风险挑战，安排部署下一阶段重点整治任务，进一步统一思想、压实责任、重拳出击，坚决守护好全县人民群众的“看病钱”“救命钱”。刚才，医保局同志通报了前期专项整治进展及问题查处情况，卫健、市场监管、公安部门分别作了表态发言，问题找得比较实，措施提得也比较具体，关键在于不折不扣抓好落地。下面，结合我县实际，我再讲四点意见。 一、提高政治站位，深化思想认识，切实扛起基金监管的政治责任与民生担当 医保基金是社会保障体系的“压舱石”，是群众医疗保障的“生命线”，管好用好医保基金，既是重大民生工程，也是严肃政治任务。全县各级各部门必须站在政治和全局的高度，深刻认识开展专项整治的极端重要性和现实紧迫性。 第一，加强基金监管是践行以人民为中心发展思想的必然要求。当前我县基本医保参保覆盖**万人，职工与城乡居民综合参保率稳定在98%以上，年度医保基金收支规模突破**亿元，覆盖了从门诊统筹、住院报销到慢特病保障的全链条医疗需求，是名副其实的“全民健康钱袋子”。欺诈骗保行为本质上是蚕食群众切身利益、透支民生保障能 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略940字，正式会员可完整阅读）…… 二是部门协同监管合力尚未充分形成。医保、卫健、市场监管、公安、审计、纪检监察等部门虽有协作，但信息共享不充分、联动执法不顺畅的问题依然存在。医保部门掌握费用结算数据，卫健部门掌握医疗质量监管信息，公安部门掌握涉诈案件线索，但数据互通、线索移送、联合办案的机制不够顺畅，行纪衔接、行刑衔接渠道不够通畅，尚未形成“全链条、闭环式”打击合力，导致部分违规行为“查而不深、罚而不重”。 三是基层监管能力存在明显短板。我县医保监管队伍人手不足、专业结构单一，面对全县**家定点医药机构、海量结算数据，往往疲于应付日常审核，难以开展深度稽查。智能监控系统应用不充分，大数据筛查、风险预警的作用没有完全发挥，监管仍以事后查处为主，事前预防、事中_能力不足。乡镇一级缺乏专职监管力量，基层医疗机构、村级卫生室成为监管薄弱环节。 四是主体责任落实存在明显差距。部分定点医药机构重医疗营收、轻基金_，内控机制形同虚设，医保管理制度不健全、执行不到位。部分医疗机构医务人员医保政策意识淡薄，将医保基金视为“唐僧肉”，主动或被动参与违规操作。部分药店守法经营底线不牢，把医保刷卡作为引流盈利手段，对违规行为视而不见甚至刻意纵容。 五是群众法治意识和监督氛围仍需加强。部分参保群众对医保政策认知存在偏差，错误认为“个人账户的钱归个人所有，可随意支配使用”，主动参与套取基金；部分群众对欺诈骗保的危害性认识不足，对身边的违规行为不愿举报、不敢举报。举报奖励政策知晓率不高，社会监督的作用尚未充分发挥。 三、聚焦重点关键，重拳整治攻坚，推动专项整治走深走实、见底见效 此次专项整治，要坚持“问题导向、标本兼治、打防结合、综合治理”，聚焦重点领域、关键环节，出重拳、下猛药，坚决遏制欺诈骗保多发态势，切实管好用好医保基金。 （一）紧盯重点领域，实现排查整治全覆盖无死角 要坚持分类施策、精准发力，对三类重点主体开展拉网式排查，做到不留盲区、不留死角。 一要严管定点医疗机构。聚焦住院服务、门诊慢特病、康复理疗、高值耗材使用等高风险领域，重点查处虚假住院、诱导住院、挂床住院、过度检查、过度用药、串换诊疗项目、分解收费、重复收费等行为。要把民营医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心作为重中之重，对住院率异常偏高、费用增长过快的机构，逐一核查核验，坚决纠正“小病大治、无病住院”等乱象。 二要严查定点零售药店。重点整治串换药品与耗材、盗刷社保卡、为非定点机构代刷结算、用医保基金售卖食品日用品等违规行为。要加大对乡镇偏远药店、连锁加盟门店、夜间营业药店的抽查频次，对群众反映强烈、多次违规的药店，坚决依法依规暂停或解除医保协议。 三要严打参保人员骗保行为。重点查处冒用他人社会保障卡就医购药、伪造医疗文书和票据、虚构医药服务骗取医保待遇，以及异地就医骗保等行为。对涉嫌团伙作案、涉案金额较大的，第一时间移送公安机关，坚决追究法律责任。 （二）创新监管方式，提升精准监管智能化水平 要突破传统监管模式，向科技要效率、向大数据要精准度，构建“人防+技防”的立体化监管体系。 一要深化智能监控应用。加快完善医保智能监控系统，将监管关口从事后费用结算，前移至诊疗服务事前预警、事中_环节，细化门诊、住院、购药等场景的监控规则，对高频异常数据实时预警、动态追踪。要运用大数据分析建立骗保风险模型，对就诊频次异常、费用异常、药品使用异常的机构和人员进行精准画像，实现“事前预警、事中_、事后追责”全链条覆盖。 二要强化突击检查和飞行检查。常态化采取“四不两直”方式开展飞行检查、交叉互查，不发通知、不打招呼、直奔现场、直查数据，通过比对病历、费用清单、进销存台账和实际诊疗情况，深挖隐蔽违规问题。对举报线索集中、问题突出的机构，开展“点穴式”专项检查，提高监管的随机性和震慑力。 三要畅通社会监督渠道。严格落实医保基金举报奖励制度，拓宽微信、电话、来信等举报渠道，对实名举报、查证属实的及时兑现奖励。要聘请医保社会监督员，发动人大代表、政协委员、群众代表参与监督，形成“人人关注基金安全、人人参与基金监管”的浓厚氛围。 （三）保持高压态势，强化案件查办震慑效应 查处是最有力的监管，曝光是最有效的震慑。必须坚持零容忍态度，对欺诈骗 ……（未完，全文共5074字，当前只显示2443字，请阅读下面提示信息。收藏在全县医保基金监管专项整治推进会上的讲话） 上一篇：在全县养老服务领域不正之风专项整治部署会上的讲话 下一篇：在全县义务教育优质均衡发展创建工作推进会上的讲话 相关栏目：保险 质检 |