| 标题：在全市工伤医疗联网结算工作推进会议上的讲话 |
| 在全市工伤医疗联网结算工作推进会议上的讲话 同志们： 今天，我们在这里召开全市工伤医疗联网结算工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于工伤保险工作的决策部署，全面总结我市工伤医疗联网结算工作取得的成效与存在的问题，分析当前面临的新形势新挑战，部署下一阶段重点工作，进一步提升工伤保险经办服务水平，切实保障工伤职工的合法权益，为全市经济社会高质量发展营造良好环境。参加今天会议的有市委、市政府相关领导同志，各县（市、区）政府分管负责同志，市人社局、市医保局、市财政局、市卫健委、市税务局等市直有关部门主要负责同志，各工伤保险协议医疗机构负责人，以及部分企业人力资源部门负责人等。刚才，*县、*区、市人社局、市医保局作了汇报发言，既分享了在工伤医疗联网结算工作中的创新做法和实践经验，也提出了下一步的工作思路和具体举措，内容务实、重点突出，我都完全同意，希望大家结合实际认真学习借鉴，抓好贯彻落实。下面，结合全市工作实际，我再讲几点意见。 一、提高思想认识，深刻领会工伤医疗联网结算工作的重大意义 工伤医疗联网结算工作是工伤保险制度改革的重要内容，是提升经办服务效能、保障工伤职工权益的关键举措，直接关系到广大劳动者的切身利益，关系到社会公平正义与和谐稳定。_总书记强调，“要健全社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”，为我们做好工伤保险工作指明了方向。当前，我市正处于经济社会转型发展的关键时期，工伤事故时有发生，工伤职工的医疗保障需求日益迫切。2024年，全市共发生工伤事故1200起，涉及职工1500人，其中需要住院治疗的800人，传统的工伤医疗费用报销模式存在流程繁琐、报销周期长、职工垫资压力大等问题，已不能满足工伤职工的实际需求。 从保障职工权益角度来看，工伤医疗联网结算为工伤职工提供了便捷高效的服务。以往，工伤职工就医后需要自己先垫付医疗费用，再收集相关材料到人社部门报销，整个过程往往需要1-2个月时间，不仅增加了职工的经济负担，还耗费了大量的时间和精力。2024年，据市人社局调查，有70%的工伤职工反映报销流程复杂，50%的职工表示垫资压力较大。实行联网结算后，工伤职工在协议医疗机构就医时，符合工伤保险目录范围内的医疗费用由医疗机构与工伤保险经办机构直 ……（快文网http://www.fanwy.cn省略1636字，正式会员可完整阅读）…… （二）服务流程不断优化，群众办事更加便捷高效 我们始终坚持以群众需求为导向，不断优化工伤医疗联网结算服务流程，减少办事环节，缩短办事时间，让群众办事更加便捷高效。一是简化参保职工就医手续。以往，工伤职工就医需要先到人社部门办理工伤认定和就医审批手续，再到指定医疗机构就医，流程繁琐。为简化手续，我们实行了“工伤认定与就医审批同步办理”制度，工伤职工在申请工伤认定的同时，即可办理就医审批手续，减少了办事环节。2024年，全市工伤职工就医审批平均时间由原来的5个工作日缩短至2个工作日。同时，我们还推行了“无卡就医”服务，工伤职工凭身份证或电子社保卡即可在协议医疗机构就医结算，无需携带实体医保卡，方便了职工就医。镇一位工伤职工，2024年在医院就医时，忘记携带医保卡，通过电子社保卡成功办理了联网结算，他高兴地说：“现在就医太方便了，一部手机就能搞定。”二是优化医疗费用结算流程。我们建立了“即时结算、按月清算”的费用结算机制，工伤职工在协议医疗机构出院时，即时结算个人自付部分费用，医疗机构与工伤保险经办机构按月清算工伤保险基金支付部分。2024年，医疗机构与经办机构的费用清算平均时间为5个工作日，较2022年的15个工作日缩短了10个工作日，提高了医疗机构的资金周转效率。同时，我们还开通了线上查询服务，工伤职工和用人单位可以通过手机APP或网站查询医疗费用结算情况，实现了结算信息的公开透明。三是拓展异地就医联网结算范围。为解决工伤职工异地就医结算难的问题，我们积极与周边城市对接，推进工伤医疗异地联网结算。2023年，我市与市、市实现了工伤医疗异地联网结算；2024年，又与省市、省市建立了异地联网结算关系，目前已实现与5个省外城市、3个省内城市的工伤医疗异地联网结算。2024年，全市工伤职工异地就医联网结算100人次，结算金额80万元，极大地方便了异地工伤职工就医。 （三）监管机制不断完善，基金安全得到有效保障 工伤保险基金是工伤职工的“救命钱”，我们始终把基金安全放在首位，不断完善监管机制，加强对工伤医疗联网结算全过程的监管，确保基金安全运行。一是建立健全智能监控系统。我们投入资金建设了工伤医疗联网结算智能监控系统，该系统能够实时监控医疗机构的诊疗行为、药品使用、检查检验等情况，对超范围用药、过度检查、虚假治疗等违规行为进行自动预警。2024年，智能监控系统共发出预警信息200条，经核查确认违规行为30起，涉及金额50万元，均已追回。同时，系统还能对工伤职工的就医行为进行分析，防止冒名就医、虚假就医等情况发生。二是加强对协议医疗机构的考核评估。我们制定了《工伤保险协议医疗机构考核评估办法》，从医疗服务质量、费用控制、规范管理等方面对协议医疗机构进行考核评估，考核结果与协议续签、费用支付等挂钩。2024年，我们对全市33家协议医疗机构进行了考核评估，其中优秀的有10家，良好的有18家，合格的有5家，对考核不合格的医疗机构责令限期整改，整改不到位的取消协议资格。通过考核评估，有效规范了医疗机构的医疗服务行为。三是开展专项检查和审计。我们定期组织开展工伤医疗联网结算专项检查，重点检查医疗机构是否存在违规收费、虚报费用等问题。2024年，开展专项检查2次，检查医疗机构20家，发现并查处违规问题15个，追回基金损失30万元。同时，我们还聘请第三方机构对工伤医疗联网结算基金使用情况进行审计，确保基金使用合规、安全。2024年，第三方审计未发现重大违规问题，基金使用情况良好。 （四）政策宣传不断加强，群众知晓率和满意度显著提升 我们通过多种渠道、多种形式加强对工伤医疗联网结算政策的宣传解读，提高群众的知晓率和满意度，营造了良好的社会氛围。一是开展集中宣传活动。每年结合“工伤保险宣传月”“安全生产月”等活动，组织工作人员深入企业、社区、工地等场所开展集中宣传，通过发放宣传资料、现场咨询、案例讲解等方式，向职工和用人单位宣传工伤医疗联网结算政策。2024年，开展集中宣传活动20场次，发放宣传资料5万份，接受现场咨询3000人次，有效提高了政策的知晓率。*区在建筑工地开展宣传活动时，一位农民工师傅说：“以前不知道工伤医疗还能联网结算，听了你们的介绍，心里踏实多了。”二是利用媒体平台广泛宣传。充分利用电视、报纸、网站、微信公众号等媒体平台，发布工伤医疗联网结算政策解读、工作动态、典型案例等内容，扩大政策的覆盖面和影响力。2024年，在市级媒体发布政策解读文章20篇，工作动态30条，典型案例10个，微信公众号推送相关信息50条，阅读量达10万人次。同时，我们还制作了政策宣传短视频，在抖音、快手等平台播放，获得了大量点赞和转发。三是开展满意度调查。为了解群众对工伤医疗联网结算工作的满意度，我们定期开展满意度调查，广泛征求群众的意见和建议。2024年，开展满意度调查2次，共调查工伤职工、用人单位和医疗机构负责人1000人，总体满意度达90%，较2022年提高了15个百分点。群众的满意是对我们工作的最大肯定，也为我们进一步推进工作增添了动力。 三、正视存在问题，清醒认识工伤医疗联网结算工作的短板弱项 在肯定成绩的同时，我们也要清醒地认识到，我市工伤医疗联网结算工作还存在一些问题和不足，与国家和省的要求相比，与广大工伤职工的期盼相比，还有一定的差距，主要表现在以下几个方面： （一）覆盖范围仍有局限，部分_尚未充分受益 虽然我市工伤医疗联网结算覆盖范围不断扩大，但仍有部分_未能享受到联网结算带来的便利。一是基层医疗机构覆盖不足。目前，我市实现联网结算的协议医疗机构主要集中在县级及以上城市，乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构较少。2024年底，全市共有乡镇卫生院100家，社区卫生服务中心20家，其中实现工伤医疗联网结算的仅为10家，占比不足10%。这导致农村和社区的工伤职工需要到县级及以上医院就医，增加了他们的就医成本和不便。县镇一位工伤职工，因当地卫生院未实现联网结算，不得不前往50公里外的县城医院就医，往返交通费和住宿费花了500元。二是部分行业和企业覆盖不全。建筑、矿山等高风险行业是工伤事故的高发领域，但这些行业中的一些中小企业、农民工较多的企业，由于对政策了解不够、参保意识不强等原因，未能及时为职工缴纳工伤保险，导致这些职工无法享受工伤医疗联网结算待遇。2024年，全市建筑行业未参保职工达5000人，占建筑行业职工总数的15%。同时，一些灵活就业人员、新业态从业人员等_，由于工伤保险制度尚未完全覆盖，也无法享受联网结算服务。三是异地就医覆盖范围有待扩大。虽然我市已与部分城市实现了异地就医联网结算，但与全国其他城市相比，覆盖范围仍然较窄。2024年，有20名工伤职工需要到未实现联网结算的城市就医，不得不采用传统的手工报销模式，增加了他们的负担。 （二）信息系统建设滞后，技术支撑能力有待加强 信息系统是工伤医疗联网结算工作的技术支撑，但目前我市工伤医疗联网结算信息系统还存在一些问题，影响了工作的开展。一是系统功能不够完善。现有信息系统在医疗费用审核、数据分析、风险预警等方面的功能还不够强大，无法满足实际工作的需求。例如，系统对一些复杂的医疗费用项目审核不够精准，需要人工干预；数据分析功能较弱，不能及时为决策提供有力支持。2024年，因系统功能不完善导致的审核错误有10起，影响了基金的安全。二是系统稳定性有待提高。由于系统服 ……（未完，全文共11780字，当前只显示4254字，请阅读下面提示信息。收藏在全市工伤医疗联网结算工作推进会议上的讲话） 上一篇：在全市服务消费提质惠民行动推进会议上的讲话 下一篇：在全市河湖长制工作推进会议上的讲话 相关栏目：计算机 电信 会议致辞 会议主持 会议发言 |