| 标题：在全县医保基金监管领域专项整治推进会上的讲话 |
| 在全县医保基金监管领域专项整治推进会上的讲话 同志们： 今天我们召开全县医保基金监管领域专项整治推进会，主要任务是深入学习贯彻_总书记关于医保基金管理的重要指示批示精神，全面落实国家、省、市医保基金监管工作部署，总结前期工作成效，分析当前面临的形势和存在的问题，对下一阶段专项整治工作进行再动员、再部署、再压实，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。刚才，医保局主要负责同志通报了前期专项整治进展情况，卫健、公安、市场监管等部门作了发言，讲得都很具体，关键是要落到实处。下面，我讲三点意见。 一、提高政治站位，深化思想认识，切实增强医保基金监管专项整治的责任感和紧迫感 医保基金是社会保障体系的重要组成部分，是民生保障的重要物质基础，直接关系到每一名参保群众的切身利益，关系到医疗保障制度的公平可持续运行。_中央、国务院高度重视医保基金安全，_总书记多次作出重要指示批示，强调要加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。今年以来，国家层面密集出台一系列政策举措，2月份印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确持续深化专项整治、推动飞行检查扩面提质；4月1日《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，为基金监管提供了更细化的法规遵循；4月份启动全国打击医保药品领域违法违规问题专项行动，以药品追溯码为抓手精准打击“回流药”等违法链条；5月份印发《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》，绘就了“十五五”时期基金监管的路线图；8月初国家医保局召开全国专项整治中期推进会，对下半年工作提出更高要求； ……（快文网http://www.fanwy.cn省略1164字，正式会员可完整阅读）…… ##二、聚焦重点任务，精准靶向发力，推动专项整治工作走深走实 按照国家和省市部署，结合我县实际，本次专项整治要坚持“减存量、遏增量”总基调，坚持问题导向、目标导向、结果导向，聚焦重点领域、关键环节和突出问题，重拳出击、精准施策，做到检查无死角、处罚无弹性、整改无遗漏，确保专项整治取得实实在在的成效。重点抓好五个方面工作。 （一）聚焦重点领域严查严打，保持高压震慑态势 要突出监管重点，集中力量查处一批典型案件，形成强大震慑，坚决遏制欺诈骗保多发势头。 一是严查定点医疗机构违规行为。聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等基金使用高风险领域，重点查处诱导住院、虚假住院、挂床住院、分解住院、低指征住院等问题；严查过度诊疗、过度检查、重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目收费等违规收费行为；紧盯DRG支付方式改革后的新情况，重点核查高编高套诊断、手术操作升级、转嫁住院前后费用、推诿重症患者等违规情形。对县级公立医院、民营医院、乡镇卫生院实行分类监管，对问题多发机构增加检查频次，对屡查屡犯的机构从重处罚。 二是严管定点零售药店经营行为。深入开展药品领域专项整治，以药品追溯码疑点线索核查为抓手，严厉打击倒卖医保“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药、年底冲顶消费等违法违规问题。严查药店刷医保卡销售食品、保健品、化妆品等非医保商品行为，严查超剂量配药、代配药管理不规范等问题。对全县定点药店开展拉网式排查，对存在违规行为的药店，该约谈的约谈、该整改的整改、该暂停协议的暂停协议、该解除协议的坚决解除协议。 三是严堵参保人员骗保漏洞。重点查处冒用他人医保凭证就医购药、伪造变造医疗票据骗取医保待遇、重复享受医保待遇等行为；严查死亡人员家属未及时报备、继续使用医保账户报销等问题；加强异地就医费用核查，对频繁异地就医、大额异地报销等异常情况进行重点核实。要畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度，鼓励群众参与监督，形成全社会共同反欺诈的良好氛围。 四是严抓经办机构内部管理。加强对医保经办机构的监督检查，严查审核把关不严、违规支付基金、内控机制不健全等问题；严查工作人员与医药机构内外勾结、优亲厚友、以权谋私等违纪违法行为。要健全经办机构内控制度，规范待遇审核、基金拨付、费用结算等工作流程，强化岗位制约和内部审计，从源头上防范基金跑冒滴漏。 （二）强化智慧监管赋能增效，提升精准治理能力 要顺应数字化发展趋势，加快推进医保监管从“人防”向“人防+技防”转变，用科技手段提升监管精准度和实效性。 一是完善智能监管体系。按照国家“健全事前、事中、事后相结合，全流程、全领域、全链条智能监管体系”的要求，升级完善我县医保智能审核系统，拓展监管场景，优化筛查规则，将监管覆盖到住院、门诊、药店、慢特病、异地就医等全业务领域。推动监管关口前移，强化事前提醒、事中拦截功能，对违规行为实现早发现、早预警、早处置，从源头上减少违规问题发生。 二是深化大数据应用。充分挖掘医保海量数据价值，建立完善多维度大数据监管模型，对住院率异常、费用增长过快、次均费用偏高、药品用量异常等数据进行动态监测，精准筛查疑点线索。要结合上级下发的药品追溯码重复结算、异地就医异常、高频住院等疑点数据，逐条核查、逐项销号，提高问题发现的精准性和核查处置的时效性。 三是推进信息共享互通。打通医保、卫健、公安、市场监管、民政等部门的数据壁垒，实现参保信息、诊疗信息、药品流通信息、人员身份信息等数据共享，构建全方位数据监管网络。要加强与周边县区的监管协作，建立异地就医联合核查机制，破解异地监管难题。 （三）深化标本兼治综合施策，健全长效监管机制 专项整治既要立足当下治标，更要着眼长远治本，通过完善制度、强化自律、压实责任，从根本上规范基金使用秩序。 一是压实主体责任。督促各定点医药机构落实基金使用主体责任，建立健全内部医保管理组织和制度，配备专兼职医保管理人员，加强医务人员医保政策培训和职业道德教育，规范诊疗服务和收费行为。要推动定点医药机构常态化开展自查自纠，建立问题台账，主动整改违规问题，主动退回违规基金，对自查认真、整改到位的依法依规从轻处理，对隐瞒不报、边整边犯的从重查处。 二是强化协议管理。严格执行医保服务协议，完善协议内容，细化违约情形和处理标准，强化协议约束力。建立定点医药机构动态管理机制，严格准入退出管理，将信用评价、违规记录与协议续签、预算分配、支付比例挂钩，倒逼机构规范运营。推行医保记分管理制度，对违规行为累计记分，记分达到相应等级的采取相应惩戒措施。 三是推进行业自律。发挥卫健部门行业管理作用，引导医疗机构加强行业自律，规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。推动建立医药机构行业自律组织，开展诚信承诺活动，树立行业新风正气。要加强医德医风建设，将医保合规情况纳入医务人员绩效考核和职称评定，引导医务人员自觉规范执业行为。 四是加强信用监管。建立定点医药机构和从业人员医保信用档案，将违规失信行为纳入信用记录，依法依规实施失信联合惩戒。对严重失信的机构和人员，实行行业禁入，让失信者 ……（未完，全文共6284字，当前只显示3025字，请阅读下面提示信息。收藏在全县医保基金监管领域专项整治推进会上的讲话） 上一篇：在全县养老服务工作会议上的讲话 下一篇：在全县义务教育优质均衡发展创建工作推进会上的讲话 相关栏目：保险 质检 |