| 标题：在全县医保基金监管领域警示教育暨整治工作会上的讲话 |
| 在全县医保基金监管领域警示教育暨整治工作会上的讲话 同志们： 今天我们召开全县医保基金监管领域警示教育暨整治工作会议，主要任务是深入学习贯彻_总书记关于医保基金管理的重要指示批示精神，全面落实中央纪委国家监委集中整治工作部署和国家、省、市医保工作会议要求，通报典型案例，开展警示教育，安排部署下一阶段全县医保基金监管专项整治工作。刚才，我们观看了警示教育片，通报了近年来全县医保基金监管查处的典型案例，相关单位作了表态发言，讲得都很实在，关键是要落到行动上。下面，我讲四点意见。 一、提高政治站位，深刻认识医保基金监管的极端重要性 医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，事关千家万户切身利益，事关医疗保障制度可持续运行，事关社会大局和谐稳定。_总书记多次作出重要指示批示，强调医保基金一定要管好用好，决不能成为新的"唐僧肉"。今年以来，国家层面密集出台一系列政策文件，持续释放严监管、强整治的强烈信号。2月份，国家医保局印发《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，对全年监管工作作出系统部署；4月1日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，进一步细化了监管标准、明确了处罚边界、强化了智能监管要求；5月份，2026年度全国医保基金飞行检查全面启动，实行地域、机构、险种、模式"七个全覆盖"； ……（快文网http://www.fanwy.cn省略948字，正式会员可完整阅读）…… 三是参保人员违规使用医保凭证时有发生。有的参保人员将本人医保卡转借他人使用，有的冒名就医购药，有的超量开药后转卖牟利，还有的通过提供虚假材料骗取门诊慢特病、医疗救助等待遇。虽然个人违规涉及金额相对较小，但面广量大，社会影响恶劣。根据新实施的条例细则，个人骗保损失达到一定金额就会暂停医保结算，情节严重的还要移送司法机关，这方面的普法宣传还不够到位，不少参保人员对违法后果认识不足。 四是监管能力建设与形势任务不相适应。监管力量不足、专业人才缺乏的问题依然存在，面对数量众多的定点医药机构和日益隐蔽的骗保手段，传统人工检查方式效率不高、覆盖面有限。智能监管体系建设还处于起步阶段，大数据、人工智能等技术应用不够深入，事前提醒、事中监控的作用发挥不充分，大多还是事后查处。部门协同监管机制不够健全，医保、卫健、市场监管、公安等部门信息共享不够及时，联合执法、联合惩戒的合力还没有完全形成。 五是主体责任落实还存在差距。部分定点医药机构重效益、轻管理，医保管理制度不健全，内部稽核流于形式，医保管理人员配备不足、专业能力不强。有的机构负责人对医保政策法规学习不深，对违规后果认识不足，甚至存在侥幸心理，认为"法不责众""查到再说"。警示教育的针对性、实效性还不够强，"不敢骗、不能骗、不想骗"的氛围还没有真正形成。 以上这些问题，既有客观原因，更有主观因素；既有共性表现，也有我县特点。大家要对照反思、对号入座，有则改之、无则加勉，真正从思想深处警醒起来，从行动上迅速整改，绝不能麻木不仁、等闲视之。 三、聚焦重点任务，纵深推进医保基金监管专项整治工作 今年是"十五五"规划开局之年，也是《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》落地实施的第一年。做好今年医保基金监管工作，意义特殊、责任重大。我们要按照国家和省市统一部署，坚持问题导向、目标导向、结果导向，以专项整治为抓手，以智能监管为支撑，以警示教育为先导，重拳出击、标本兼治，推动全县医保基金监管工作提质增效。 第一，持续深化专项整治，保持高压震慑态势。要巩固深化医保基金管理突出问题专项整治成果，坚持"减存量、遏增量"并重，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，持续加大查处力度。要紧盯骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、康复理疗等高风险领域，重点查处欺诈骗保、过度诊疗、违规收费等突出问题。要组织开展打击"回流药"专项行动，聚焦职业开药人、药贩子和违规药店，实施全链条穿透式打击，斩断非法利益链条。要加强定点零售药店监管，严格个人账户使用管理，严厉打击串换药品、空刷套刷、生活用品刷医保卡等行为。要加大飞行检查力度，统筹开展县级飞检、交叉互查和"点穴式"检查，对大数据筛查异常、举报线索集中、整改不力的机构重点核查，做到发现一起、查处一起、曝光一起。 第二，加快智能监管建设，提升精准监管能力。要顺应监管数字化转型趋势，加快构建事前提醒、事中监控、事后稽核全流程智能监管体系。要完善医保智能监控系统，优化监控规则库和疑点模型，扩大实时监控覆盖面，将DRG付费、门诊共济、异地就医等新场景全部纳入智能监控范围。要深化大数据应用，建立常态化数据分析筛查机制，定期对住院率、支付率、次均费用等核心指标进行监测分析，精准识别异常机构和异常行为，实现"用数据说话、靠数据监管"。要全面落实药品追溯码、医保电子凭证等技术应用，实现药品购进、销售、结算全流程可追溯。要推动智能监管向基层延伸，提升乡镇卫生院、村卫生室和个体诊所的信息化监管水平，消除监管盲区。 第三，严格落实主体责任，强化行业自律管理。各定点医药机构要切实扛起医保基金使用管理的主体责任，主要负责人要履行第一责任人职责，把医保管理纳入机构整体运营和绩效考核。要建立健全内部医保管理制度，配备专职医保管理人员，加强医保政策培训，规范诊疗服务和收费行为。要深入开展自查自纠，对照监管要求全面排查风险隐患，主动整改问题，主动退回违规基金。对自查自纠主动、整改到位的，依法依规从轻处理；对隐瞒不报、边查边犯的，从严从重处罚。要加强医德医风建设，引导医务人员恪守职业道德，规范医疗行为，自觉维护医保基金安全。医保部门要完善定点协议管理，建 ……（未完，全文共5119字，当前只显示2465字，请阅读下面提示信息。收藏在全县医保基金监管领域警示教育暨整治工作会上的讲话） 上一篇：在全县信访举报突出问题专项治理工作调度会上的讲话 下一篇：在全县医疗卫生领域突出问题专项治理工作部署会上的讲话 相关栏目：保险 质检 纪委 教育 |